自闭症-来自星星的孩子，我们来救你

“《医师报》▲南方医科大学附属深圳妇幼保健院万国斌梁纯黄敏施，聚焦第28个世界精神卫生日自闭症重视共患病诊疗与医学治疗,[617].医师报,2019-10-17（15）”

10月10日是第28个世界精神卫生日。美国疾病控制与预防中心在2018年发布，约每59个儿童就有1人被诊断为孤独谱系障碍（自闭症，ASD），其中男孩罹患自闭症的风险是女孩的4倍。虽然自闭症患儿在2岁时即可诊断，但多数患儿直到4岁后才被确诊，而且31%的自闭症儿童存在智力障碍（智商70）。自闭症影响着世界上所有的种族、社会经济群体，由于其发病率高、预后差、病因不明，已成为精神医学领域临床治疗的难题与热点。

10月12~13日，由深圳市妇幼保健院与哈佛大学麻省总院自闭症研究团队主办的“2019第五届哈佛-深圳自闭症国际高峰论坛”在深圳举行。来自美国哈佛大学、中国科学院等国内外知名研究中心的专家，就自闭症的神经机制、表观遗传学、自身免疫、医学治疗和社交技能训练等方面的最新进展与研究成果进行学术交流。

孤独谱系障碍儿童

共患病诊治不容忽视

万国斌主任医师

孤独谱系障碍（ASD）在ICD-11与DSM-5中都归类于神经发育障碍之下，是一类以社交互动功能缺陷、重复刻板行为与兴趣狭窄为核心表现的神经精神发育障碍，通常预后不佳而导致终身精神残疾。

ASD治疗缺乏有效药物

目前，治疗与康复的主流方法是行为和教育康复训练，缺乏治疗ASD核心症状的有效药物。近年来，一些研究显示催产素对于改善核心症状具有一定效果，可以降低ASD儿童眼睛对视时的焦虑水平。研究表明，重复经颅磁刺激可以改善刻板症状。美国FDA已经批准药利培酮和阿利哌唑治疗ASD的攻击和激越症状。但是，在国内使用这些药物的比例很低，原因可能是国内缺少儿童精神科医生，多数ASD儿童就诊于精神科医生以外的、缺乏用药经验的儿科医生，也可能因为家长担心副作用而不接受药物治疗。

ASD儿童受高共患病困扰

美国发育行为儿科工作网络的ASD病例登记显示，71%的ASD儿童共患1种以上其他精神心理障碍。研究发现，共患注意缺陷多动障碍比例高达14%~78%，共患抑郁者7%，共患焦虑性障碍58.3%~77%；71%的ASD儿童存在睡眠问题，30%被诊断为睡眠障碍；共患胃肠道问题从9%~91%不等；ASD儿童发生食物过敏、免疫功能异常的机率比一般儿童都要高。

高共患病的存在严重困扰着ASD儿童的心身健康。因此，作为临床医生，在给儿童做出ASD诊断的同时，也要关注共患病现象。由于ASD儿童的表达与沟通能力很低，尤其是低年龄儿童，比如有腹痛等躯体不适时很难用言语诉述，通常会以行为与情绪异常的方式表现。对一些具有激越或刻板行为的儿童进行胃镜检查，发现患有消化性胃溃疡或胃食管反流。若已经存在共患病，应进行针对性治疗，在儿童缓解躯体痛苦后，保持快乐心情的基础上，再进行科学系统的训练，将会取得更好的康复效果。

由于共患病涉及神经系统、精神心理、免疫消化、代谢内分泌等多个系统，所以对ASD的诊疗要形成跨学科合作的机制，形成跨学科团队，共同制定涉及各种共患病的治疗方案，促进ASD儿童达到最佳的治疗效果。

听觉评估为ASD早诊断

和康复评估提供新手段

梁纯副主任医师

研究表明，70%的ASD患者存在感觉障碍，其中听觉异常是ASD患者最常见的,也是最早出现的感觉异常之一。

ASD听觉功能障碍及

其早期表现

ASD患者的听觉异常，常表现为言语障碍、语音或语调异常和对声音的不敏感或超敏。在婴幼儿时期主要表现为对言语声，特别是对唤名字不敏感。在大龄儿童和成人阶段的ASD患者主要表现为言语发育迟缓、对声音的基本物理特性的感受（比如音调）和更为复杂的信息（韵律和口语中的情感色彩）的感受异常。另外，部分能讲述大段的词句，背诵唐诗和唱整段歌曲的ASD患者普遍存在语调单一，语句缺乏节律变化的特征。

ASD听觉神经电生理

客观检测及应用

临床上，ASD的首诊常见原因为言语发育迟缓，为了排除听力障碍常需要进行听力学评估。听觉脑干诱发电位（ABR）是评估听觉功能重要的客观听力学检查手段之一。

目前，ABR大量用于临床的客观听力学检查，特别是无法配合主观听力检查的ASD人群。而ASD的行为学特征使得其很难配合完成主观的听力学检查。ABR检查对ASD患儿提供了一种客观的听觉评估手段。目前研究普遍认为ASD存在ABR结果的异常，包括Ⅰ~Ⅲ波及Ⅰ~Ⅴ波的波间期延长，以及言语声诱发的ABR存在和正常儿童不同的发育模式。

对23项18岁以下儿童进行的听觉诱发电位的综述研究发现，其中20项的Ⅴ波潜伏期显著延长。在ASD听觉中枢电位的检查中，也发现其存在对声音的频率及声强变化反应异常的听觉皮层电位。另外，通过对ASD患者婴儿时期的ABR检测进行回顾性分析，发现后期发展为ASD的患者存在早期的ABR异常表现。

因此，对ASD的早期客观听觉功能评估，有望为ASD的早期识别和诊断提供依据，并为ASD的康复干预治疗提供客观的评估手段。

肠道微生物与

孤独谱系障碍密不可分

黄敏施医师

“脑肠轴”或参与

精神和神经系统疾病发病

越来越多的科学证据表明，“脑肠轴”可能参与了包括ASD在内的很多精神和神经系统疾病的发病。与会学者认为，肠道微生物和肠道构成了“肠脑”，与大脑形成双向互通的“肠脑轴”，肠道微生物及其代谢产物可通过肠道影响血液系统、神经系统、免疫系统，进而影响中枢神经系统，影响人的情感、认知和行为。

肠道微生物与ASD的关系密切。ASD儿童常存在多种进食问题，嗅觉和味觉感官异常，对食物极其挑剔。与此同时，ASD儿童的胃肠道问题也明显高于正常同龄人。61%的ASD儿童同时伴有至少1种胃肠道症状，且所有伴有胃肠道症状的儿童，ASD的核心症状表现也较无消化道症状者重。

婴儿大脑发育或伴随

肠道微生物发育完成

婴幼儿出生后肠道微生物逐渐定植。1岁左右趋于稳定，3岁时与成人相似，而人类大脑也有十分类似的发育阶段。ASD儿童1岁以前开始出现症状，大多数发病在3岁以内，与婴儿肠道菌群发育过程时间点具有相似性。可能婴儿的大脑发育需要伴随肠道微生物发育而完成。

此外，研究表明，ASD患者体内的梭菌属、普氏菌属、粪球菌属、脱硫弧菌属、萨特菌属细菌、白色念珠菌属以及厚壁菌门和拟杆菌门的比例与正常对照组有显著性差异。

通过改变肠道微生物

治疗ASD

有研究表明，胃肠道感染亚急性破伤风梭菌可增加患ASD的风险，可能是这种菌释放的神经毒素通过迷走神经传入中枢神经系统，抑制了神经递质的释放，从而导致ASD的各种行为表现，通过抗肠道梭菌治疗可减轻ASD的某些症状。除细菌外，ASD患者肠道中的假丝酵母属高于正常人2倍以上，白色念珠菌在ASD患者体内明显上升。

目前，比较流行的一种干预ASD的饮食方式，主要是通过调整饮食，抑制肠道酵母菌的增殖，进而缓解ASD症状。除此外，肠道微生物可提供色氨酸衍生的芳烃提取物，刺激免疫系统产生IL-22和IL-17等免疫因子，从而抑制肠道真菌过度增殖。

肠道微生物与ASD密切相关，未来或许可通过改变ASD的肠道微生物，平衡肠道微生物结构来缓解或治疗ASD。

《医师报》10月17日15版